给男性开妇科药？医保卡乱刷的后果很严重
前不久，国家医保局官方公众号发布了一篇文章《谁在给男性患者做妇科类诊疗》。
来源于公众号“国家医保局”
其中提到某些医疗机构有大量男性患者发生妇科诊疗费用，次数高达1674次！国家医保局还曝光了30家为男性做妇科诊疗次数最多的医疗机构，以及开具妇科诊疗次数多的医生。
来源于公众号“国家医保局”
为什么给男性患者
开妇科治疗？
医保局指出，出现这种情况的原因有2个。
故意串换项目
第一种是医疗机构故意串换项目，骗取医保基金。
一般是把自费项目串换成医保报销项目，比如将“无痛胃镜麻醉”串换成乙类“宫腔镜麻醉”进行报销。
冒用他人医保卡
第二种是女性患者就诊，最后用男性医保卡结算。
有部分属于医务人员明知违规，还是默许这种情况，有的则是一时没注意刷了卡，而还有些医务人员不了解医保规则，不知道冒用医保卡是违规行为。比如诊所门诊统筹也出现过，男性患者用”妇科千金片“的情况。
估计有些诊所老师就要问了：
不是说医保家庭共济吗？怎么又不能刷了呢？
我前天给一个小孩儿看病，最后还刷了他妈妈的卡呢？
下面小管家再给大家聊聊——
什么情况下
医保卡可以给家人刷？
首先要了解医保有两个账户：个人账户和统筹账户。
个人账户 vs 统筹账户
支持家庭共济的是个人账户，配偶、子女以及父母在定点医疗机构产生的合理费用，可以用个人账户里的钱来支付。
个人账户家庭共济需要满足2个要求：
1. 共济账户所有者必须是职工医保参保人。
比如小孩的药费想用妈妈的个人账户支付，妈妈必须参加的是职工医保，城乡居民医保就不行。
2. 职工医保参保人的配偶、子女和父母都得参加医保。
只要参加了医保就能享受家庭共济，职工医保和城乡居民医保都可以。
那为什么文章开头提到的女性患者用男性亲属医保卡结算，又是违规的呢？
因为这里的结算并不是用个人账户余额支付，而是刷的统筹账户报销。开了门诊统筹的诊所老师应该比较清楚，患者医保内的费用可以先刷统筹报销一部分，剩下的再用个人账户支付。
报销只能刷自己的医保卡，不能刷家人的，如果刷了家人的，就叫冒名就医刷卡，医保局发现了就会进行处罚，严重一点会直接解除医保协议。
一句话总结：钱可以共济，卡不能乱刷。
典型案例
赛罕区杨海燕口腔诊所存在私留他人医保卡给非本人结算医疗费用，协助他人冒名就医等违规情况。
根据《呼和浩特市医疗保障定点医疗机构门诊医疗服务协议》第五十四条第一款规定，给予追回违规医保基金39500.82元，解除医保协议，3年内不得申报医保定点处理。
除了男女冒用，诊所还会出现孩子冒用家长医保卡的情况，所以各位诊所老师在医保结算时一定要注意了，如果要刷统筹，一定要用患者本人的医保卡结算。
好在ABC诊所管家有医保合规助手，能在建档、开方、结算3个环节自动检测医保违规风险，包括：
ABC医保合规助手
给大家举个例子：
限二级以上医疗机构用药
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关于医保违规，各位诊所老师千万不要抱着侥幸心理，以为医保局发现不了。现在患者结算信息都会上传到医保平台，医保局通过大数据分析就能发现异常。
最好还是主动遵守相关法律法规，再用ABC诊所管家降低违规风险，面对监管也能游刃有余。
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