2025年医保飞检倒计时：诊所、药店典型问题清单！
根据国家医保局的通知，要求各地区定点医药机构在3月底前，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠，4月正式开启医保飞检。
图片来源：国家医保局官网
今天说2个点：
1. 2025年医保飞检有什么变化？
2. 诊所、药店主要问题清单
2025年医保飞检4个变化
一是检查范围扩大了。
除了定点医疗机构，今年自查自纠加入了定点零售药店。定点医疗机构的自查自纠范围也从6个增加到了9个。
图片来源于网络，侵删
二是问题清单更详细。
要求各地区在国家医保局发布的问题清单基础上，结合本地医保管理政策形成更适配本地的自查自纠问题清单。
三是检查方式更严格。
今年飞检将通过“四不两直”的方式开展。“四不两直”指的是：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。
四是处罚落实到人。
今年飞检不仅要处罚机构，还将对相关人员进行“驾照式记分”，记满12分将终止医保支付资格。
图片来源：国家医保局官网
诊所、药店
自查自纠问题清单
马上就到3月底了，这是自查自纠最后的机会，有些省份已经在要求提前上报了，各位诊所老师、药店老师一定要摆正态度积极应对。
根据往年飞检的情况来看，定点医疗机构违法违规使用医保基金主要有以下几种情形：
● 重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有问题的36%
● 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%
● 过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%
● 将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%
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定点零售药店主要违规行为包括：
● 虚构医药服务项目
● 诱导、协助虚假购药
● 串换药品、项目
● 超量开药、协助冒名购药
● 未建立进销存台账、进销存不符
● 将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算
目前吉林省定点零售药店负面清单共包含12类34项问题，比国家医保局清单覆盖问题更广，药店老师可以用吉林省负面清单作为参考。
图片来源：吉林省医保局
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现在医保飞检越来越严格，倒查2年数据、突击检查、处罚落到每个人头上，诊所、药店如何在医保监管下做到合规，是大家最关心的问题。
原则还是事前提醒＞事中审核＞事后监管。
如何做到事前提醒？国家医保局早就给出了答案：鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则。
图片来源：国家医保局官网
现在AI医疗发展迅速，最好的方式就是在诊所系统、药店系统中，运用AI技术，动态更新医保规则库，在诊疗、零售环节全面分析病例、处方、诊疗项目等，自动触发违规风险预警并提供风险处置建议，实现AI医保合规。
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当然，诊所、药店系统还需要具备完善的进销存管理，并支持药品追溯码规范采集。
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