因为一纸病历，7家诊所被罚1万+……
写病历，是看病接诊的第一步。作为具有法律效力的医学文书，病历还是医保支付、医疗纠纷处理的重要证据。
按理来说，病历是得好好写。但实际情况却不是这样。
这些一时的方便，却会给诊所埋下隐患，成为执法人员检查时的一个个“扣分点”。
今天，小管家结合实际案例，总结了病历书写、管理方面的7个常见扣分点。
病历不完整
甚至没有病历
诊所、门诊部等因为病历被罚，大多都罚在了病历书写不规范。
● 没写病历，被罚2.2万元
浙江嘉兴市某诊所，医生为患者开药时，仅口头下医嘱，并未开具处方和书写病历。诊所和医生分别被罚1.1万元。
● 病历不完整，被罚1万元
广东茂名市某医疗美容诊所的门诊病历的麻醉知情同意书医师未签名，手术（治疗）通知单手术日期、咨询师、预约人、开单日期均显示空白。被罚1万元。
● 病历不规范，被罚1.3万元
浙江杭州一家口腔诊所，由于刚变更场所，一时没找到空白病历本，就在普通笔记本上简单写了“种植体……三个月进行二期修复”等字样，作为病历。事后也未正式补写病历。被罚1.3万元。
小管家还发现，这些被罚的诊所多数都是使用纸质的病历本。如果能有一个好用的电子病历系统来写病历，上面这些情况就能大幅减少。
使用ABC诊所管家，打开电脑、动动鼠标，就能直接点选主诉、既往史、过敏史、体格检查。接诊再忙，也能快速完成专业电子病历。
ABC电子病历系统
对于复诊患者，系统还支持一键调用历史病历处方，修改一下就能用。
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电子病历系统
管理不当
电子病历虽好，也不能掉以轻心。下面这2家诊所，就是因为没能规范管理电子病历而被罚了。
1.账号混用，被罚1万
江苏苏州某诊所，日常诊疗中，3名医师均使用同一个账号“昆山某诊所”进行病历书写和开方。被罚1万元。
这样操作，和医生“匿名”行医也没区别，明显违背了病历客观、真实、准确的基本要求。更重要的是，如果产生医疗纠纷，相关责任难以认定。
磨刀不误砍柴工，诊所开业前都需要花点时间，为每个医护人员分别开通账号，设置相应的权限。实名接诊，才可确保医生能为自己的患者负责。
2.没有上传病历到监管平台，责令整改
广东深圳某医疗美容门诊部，由于对监管平台操作不熟悉，未在规定时间内上传患者病历，被要求整改。
现在新开诊所，都要求安装电子病历系统，与当地监管平台对接。这可不是当摆设，诊所需要及时、准确地录入或上传相关信息，严禁任何理由的虚报、漏报和瞒报。
篡改、伪造病历
影响真实性
无论哪种病历，接诊时匆忙填写都容易出现错别字、不规范用语等，适当修改无可厚非，但具体修改内容不能影响病历真实性，否则就属于篡改病历、伪造医疗文书。
和前面的案例比起来，这种情况所需要面临的处罚，可就严峻多了。
1.病历单上胡乱签字，被罚2万，暂停执业
深圳某皮肤科专科门诊部，由于找不到患者的原始处方笺、治疗申请单，且原接诊医师已离职，于是补打了相关资料，由其他医生补签字。被罚2万，责令医师暂停执业6个月。
敲黑板：病历单上的名字不能乱签！只能由实际诊疗的医师签字，不可让其他人员代签。
2.篡改病历，被罚10万
浙江宁波某口腔诊所，在「打官司」时，多次凭记忆对病历进行修改、添加，存在伪造、篡改病历的行为，严重妨害了正常的诉讼秩序。被罚10万。
为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，而篡改病历、编造诊疗行为，可以说是“错上加错”，反而会加重处罚的力度。
看到这里，相信大家也能直观感受到，病历管理的基本原则就是要：真实、准确、客观、及时、完整和规范。
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