医保、卫健重点检查内容！诊所如何减少病历被罚？
诊所医生每天看病，少不了要写病历。
作为具有法律效力的医学文书，病历还是合理诊疗、医保支付、医疗纠纷处理的重要证据。无论卫健还是医保局检查，病历都是一个必查项目。
病历管理的基本原则是要：真实、准确、客观、及时、完整和规范。结合真实案例，小管家整理了病历书写的「三要三不要」。
病历书写的「三要」
1. 要及时写病历
真实案例：没写病历，被罚2.2万元
浙江嘉兴市某诊所，医生为患者开药时，仅口头下医嘱，并未开具处方和书写病历。诊所和医生分别被罚1.1万元。
按照《病历书写基本规范》和《医疗纠纷预防和处理条例》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，否则会处以 1 -5 万元的罚款。
最好是在看诊时就把病历写了，事后补写很容易忘，还容易记混患者信息，导致病历出错。万一出现医疗纠纷或医保检查，一份错误的病历反而添乱。
2. 要完整、规范写病历
真实案例①：病历不完整，被罚1万元
广东茂名市某医疗美容诊所的门诊病历的麻醉知情同意书医师未签名，手术（治疗）通知单手术日期、咨询师、预约人、开单日期均显示空白。被罚1万元。
真实案例②：病历不规范，被罚 1.3 万元
浙江杭州一家口腔诊所，由于刚变更场所，一时没找到空白病历本，就在普通笔记本上简单写了“种植体……三个月进行二期修复”等字样，作为病历。事后也未正式补写病历。被罚1.3万元。
无论大小病症，诊所都要规范填写病历。像患者年龄、现病史、疾病诊断这些都是印证诊疗合理性的重要信息，一定要完整填写，确保和处方、辅助检验结果、结算清单相一致。
在医保检查中，违反"七吻合”的病历提示可能有串换药品、重复收费、超标准收费、冒用他人医保卡等医保违规行为，骗取医保基金，是重点检查内容。
3. 要及时上传到监管平台
真实案例：未上传病历，要求整改
广东深圳某医疗美容门诊部，由于对监管平台操作不熟悉，未在规定时间内上传患者病历，被要求整改。
现在新开诊所，都要求安装电子病历系统，与当地监管、医保平台对接。这可不是当摆设，诊所需要及时、准确地录入或上传相关信息，严禁任何理由的虚报、漏报和瞒报。
病历书写的「三不要」
1. 不要篡改病历
真实案例：伪造、篡改病历，累计罚 10 万
浙江宁波某口腔诊所，在「打官司」时，多次凭记忆对病历进行修改、添加，存在伪造、篡改病历的行为，严重妨害了正常的诉讼秩序。被罚10万。
为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，而篡改病历、编造诊疗行为，可以说是“错上加错”，反而会加重处罚的力度。
2. 不要乱签字、代签字
真实案例：由其他医生补签字，被罚 2万，医师暂停执业
深圳某皮肤科专科门诊部，由于找不到患者的原始处方笺、治疗申请单，且原接诊医师已离职，于是补打了相关资料，由其他医生补签字。被罚2万，责令医师暂停执业6个月。
3. 不要混用病历系统账号
真实案例：账号混用，被罚 1 万
江苏苏州某诊所，日常诊疗中，3名医师均使用同一个账号“昆山某诊所”进行病历书写和开方。被罚1万元。
病历乱签字和混用系统账号的操作，和医生“匿名”行医也没区别，明显违背了病历客观、真实、准确的基本要求。更重要的是，如果产生医疗纠纷，相关责任难以认定。
话说回来，许多医生病历没写好，主要还是“太忙了”。尤其是接诊高峰期，问诊、开方都来不及，哪还顾得上写病历。
小管家还发现，这些被罚的诊所多数都是使用纸质的病历本。如果能有一个好用的电子病历系统来写病历，上面这些情况就能大幅减少。
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