医保检查重点：8种超医保限定支付违规行为
近日，成都市医保事务中心发布了《关于推进门诊统筹智能审核工作的通知》，启用6条违规规则。
《关于推进门诊统筹智能审核工作的通知》
如果你仔细看过国家医保药品目录，就会发现部分药品后面的备注栏标注了限XXXX使用，上面6条规则也包括在里面。
*来源于国家医保药品目录
这些药品必须满足备注栏的限定条件，才能通过医保进行结算，也就是我们说的医保支付限制。
在众多医保违规行为中，“超医保限定支付范围”就是指诊所用限制药品进行了医保结算，但并不满足备注栏的限制条件。
今天说2个点：
1. 医保目录有哪几种支付限制？
2. 怎么避免违规
8种医保限定支付类型
1. 限定医疗机构级别
部分药品尤其是中药注射液，限定二级及以上医疗机构使用。
这类违规行为在卫生院、卫生所还比较常见，违规金额往往高达几万元。
2. 限定适应症
指限定症状、病种、实验室检查证据以及诊断结果。
3. 限定二线用药
二线用药一般是患者对一线用药产生耐药性或者过敏等，可考虑二线用药，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。
4. 限定支付天数
指限定了最高医保支付天数的药品。
5. 限定工伤保险支付
只能由工伤保险基金支付的药品，不能用医保支付。
6. 限定生育保险支付
指生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用也可支付。
7. 限定中药饮片单味不予支付
这些中药饮片单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付，医保目录上带有“□”标记的就是。
8. 限定儿童使用
指只能用于儿童的药品，通常还有年龄限制、适应症限制。
以上是常见的医保限定支付类型，有些限制条件是结合在一起的，比如很多限女性使用的药，都会有对应的适应症限制。
ABC医保合规助手
自动检测超限定支付用药
超医保限定支付造成的违规比较常见，但其实也很容易避免，因为医保药品目录上都写得清清楚楚。
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不过诊所、医生不可能把所有的限制都记住，所以最好的避免违规的方法，就是把这些规则放进诊所系统里，直接从系统层面去做提醒和拦截。
ABC诊所管家今年上线了医保合规助手，在建档、开方、结算3个环节自动检测医保违规风险。上面提到的超医保限定支付行为，ABC医保合规助手都能检测并拦截。
ABC医保合规助手
限二级及以上医疗机构
限定适应症
限二线用药
限定中药单味不予支付
检测到违规风险后，通过修改处方或修改支付方式，可以解除风险。
从政策层面看，门诊统筹智能审核的规则肯定会越来越多，ABC诊所管家能够帮助诊所避免大量医保违规行为，开医保、开统筹的诊所都可以试试！
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